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La maladie de Lyme: mordu un jour, mordu pour toujours?

On dit et on écrit beaucoup de choses sur la maladie de Lyme, entre autres sur divers forums et réseaux sociaux, ce qui est à l’origine de très nombreux malentendus chez les patients. Le point* avec le Dr Paul De Munter, infectiologue et membre de la direction du service de Médecine interne générale de l’UZ Leuven, pour vous aider à y voir plus clair.

20/05/2019 2:15pm

Une tique comme vecteur

«Les tiques peuvent transmettre des organismes pathogènes, mais toutes les tiques n’en sont pas porteuses, toutes les morsures de tique n’en entraînent pas la transmission et toutes les transmissions de ces organismes pathogènes ne mènent pas à la maladie», explique le Dr De Munter. En Europe, la borréliose de Lyme (le terme préférentiel pour «maladie de Lyme») est la principale maladie bactérienne dont la tique est la vectrice, mais il y a également les rickettsies, la tularémie et la fièvre Q. Le groupe des spirochètes Borrelia burgdorferi sensu lato, responsable de la borréliose de Lyme, se compose de 18 espèces, dont le type I (strictu sensu) est uniquement présent aux États-Unis. En Europe, il existe une plus grande variabilité. La bactérie est transmise par la tique Ixodes (Figure 1). En Belgique, 10 à 20% des tiques sont contaminées.

Probabilité de survenue d’une borréliose de Lyme

La borréliose de Lyme est une épidémie «contrôlée»: le nombre de cas enregistrés par an (tests positifs) demeure depuis des années grosso modo au même niveau (avec un léger pic en 2012-2013, qui ne s’est toutefois pas poursuivi). Il existe une variabilité au niveau des saisons: les tiques sont surtout présentes du début du printemps à la fin de l’automne. De même, une année n’est pas l’autre: certaines années, il y a beaucoup plus de glands et de faines (en raison de conditions météorologiques favorables). Les sylviculteurs parlent d’«années à faines». Durant ces années à faines, les petits rongeurs sont également beaucoup plus nombreux, ce qui signifie qu’il y a aussi plus de tiques et une transmission plus importante de Borrelia.

La sensibilisation du public joue par ailleurs un rôle important: dès qu’un article paraît dans la presse au sujet de la maladie de Lyme, le nombre de demandes de test augmente, ainsi que le nombre de tests positifs, naturellement. Néanmoins, un test positif ne signifie pas que l’on est malade! 
Durant les 24 (à 48?) premières heures suivant la fixation de la tique sur la personne, une transmission de Borrelia est très peu probable. C’est la raison pour laquelle il est important de les ôter le plus rapidement possible grâce à une pince ou un dispositif approprié. En outre, seule 1 tique sur 5 à 10 est porteuse de Borrelia. Si une transmission survient malgré tout, notre système immunitaire réagit et la bactérie est éradiquée chez 50% des sujets infectés. Dans 50% des cas de transmission, des symptômes pathologiques surviendront. Fait important: même chez les personnes contaminées qui éliminent la bactérie sans présenter de symptômes, le test sérique sera positif. Ainsi, au sein de certaines populations spécifiques (par ex. les gardes forestiers), le nombre de tests sériques positifs atteint 50% !

Maladie aiguë de Lyme: formes précoces et tardives

Chez les personnes qui développent des symptômes, une partie présentera un érythème migrant et une petite partie développera (ultérieurement) des manifestations au niveau du système nerveux (neuroborréliose), du cœur (cardite de Lyme) ou des articulations (arthrite de Lyme). D’autres manifestations (extrêmement rares) sont des formes cutanées tardives (lymphocytome borrélien, acrodermatite chronique atrophiante) et ophtalmiques (conjonctivite, uvéite, papillite, kératite et épisclérite).

Érythème migrant

La lésion cutanée survient chez les personnes infectées (qui n’ont pas éliminé la bactérie spontanément) 3 à 36 jours après la morsure, à l’endroit de la morsure. La lésion ronde ou ovale s’étend lentement et progressivement (non traitée, elle peut atteindre 5 à plus de 20cm de diamètre) pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines; elle est généralement un peu chaude et non douloureuse, elle n’entraîne aucune démangeaison et est souvent plus claire au centre (Figure 2). De temps en temps, la peau présente une desquamation et, rarement, une vésicule se forme (lésions de Lyme atypiques). Elle disparaît à nouveau spontanément au fil du temps (4 semaines en moyenne), même en l’absence de traitement. Les symptômes généraux (malaise, fièvre, douleurs musculaires et articulaires, maux de tête, adénopathies) sont rares.
Au stade de l’apparition de l’érythème migrant, le test sérique sur Lyme est encore négatif: une détermination n’est donc pas judicieuse! Cela signifie qu’il faut traiter en cas de lésion cliniquement suspecte sans confirmation sérologique supplémentaire! Le traitement consiste en l’administration de doxycycline 100mg/jour pendant 10 jours (extrêmement efficace, tant sur la lésion cutanée qu’en prévention de complications ultérieures). En cas de contre-indication, de l’amoxicilline ou de la céfuroxime peuvent être administrées. Le traitement (ou la disparition de l’infection) n’offre aucune protection contre une nouvelle infection!

Une éruption cutanée survenant dans les 48 heures suivant la morsure n’est pas une manifestation de la maladie de Lyme. Il s’agit simplement d’une réaction cutanée toxico-inflammatoire aux anticoagulants présents dans la morsure de tique. Aucun traitement n’est nécessaire (à l’exception, éventuellement, d’un traitement local). En cas de rougeur chaude, douloureuse et s’étendant rapidement dans les 1 à 7 jours suivant la morsure, pensez à un érésipèle.

Neuroborréliose
Elle apparaît quelques semaines après l’infection. Elle est parfois précédée d’un érythème migrant, mais pas nécessairement. Il s’agit d’une méningite ou d’une radiculo névrite (unilatérale) (inflammation des racines nerveuses). Chez les enfants (rarement chez les adultes!), on constate souvent une parésie faciale (atteinte plutôt rare d’autres nerfs crâniens). L’affection est généralement spontanément résolutive, mais certains patients peuvent présenter des séquelles. Très rarement, des formes chroniques surviennent tardivement (après plus de 6 mois): méningite ou encéphalomyélite chronique. Toutes sont des affections cliniques pouvant être documentées: il ne s’agit pas de plaintes de troubles de la concentration, de syndromes douloureux diffus et autres (voir: maladie de Lyme chronique)!
Le diagnostic repose généralement sur le tableau clinique combiné à une sérologie positive (très précoce, parfois encore négative, ou uniquement IgM-positive, encore aucun IgG). En cas de doute (sérologie négative), il est préférable de traiter une fois correctement. En l’absence d’amélioration, le diagnostic était probablement erroné et il faut continuer à rechercher la cause.

Arthrite de Lyme
Il s’agit d’une synovite récurrente ou persistante, s’accompagnant essentiellement d’un gonflement et, dans une moindre mesure, de douleurs. Généralement, seule une grande articulation (parfois plusieurs) est atteinte, typiquement le genou. Cette atteinte s’accompagne parfois d’une bursite ou d’une enthésite (inflammation de la fixation du tendon ou des ligaments au tissu osseux). Sans traitement, la situation peut persister des mois, voire des années. Le diagnostic repose sur le tableau clinique, ainsi que sur une sérologie positive (forme tardive: les IgG sont toujours positifs). Dans le liquide synovial, on trouve une leucocytose (500-100.000GR/mm³, neutrophiles prédominants). Il n’y a généralement qu’une inflammation systémique minime, voire inexistante (CRP normale). En cas de doute, un test PCR positif permet de donner une réponse définitive. Le traitement consiste en l’administration de doxycycline pendant 28 jours (éventuellement d’amoxicilline pendant 28 jours ou de ceftriaxone pendant 14 à 28 jours). La réponse est généralement lente (quelques mois!). Dans < 10% des cas, une synovite persistante survient.

Cardite de Lyme
Cette affection est rare. Elle survient généralement quelques jours à 6 semaines après l’apparition de l’érythème migrant (qui n’est pas nécessairement présent). Il s’agit généralement d’un bloc AV de premier degré (parfois d’un degré supérieur), très exceptionnellement d’une péricardite ou d’une myocardite. Le diagnostic est établi sur base d’une sérologie positive à > 80% (IgG précoce, peut-être encore négatif). Ici encore, le message est le suivant: traiter en cas de doute. Le traitement consiste en l’administration de doxycycline pendant 21 jours ou de ceftriaxone pendant 14 jours.

Post-treatment Lyme disease syndrome: syndrome réel

Le syndrome post-borréliose de Lyme (pas si rare que cela) est présent chez des personnes ayant souffert d’une véritable borréliose de Lyme, prouvée et documentée, et ayant bénéficié d’un traitement adéquat. Il s’agit d’une asthénie postvirale classique, dont les symptômes sont notamment les suivants: fatigue, douleurs musculo squelettiques et/ou plaintes cognitives, qui persistent plus de 6 mois au terme d’un traitement antibiotique correct. Il survient chez 10 à 20% des patients ayant été traités pour un érythème migrant, et même encore plus souvent après une neuroborréliose. Il n’existe aucun biomarqueur pour cette affection. Le traitement est purement symptomatique. Une nouvelle cure d’antibiotiques ou l’administration prolongée d’antibiotiques n’a jamais montré le moindre effet.

«Maladie de Lyme chronique»: mythe ou réalité?

L’existence ou non d’une «maladie de Lyme chronique» et sa fréquence éventuelle sont une source permanente de débats (parfois enflammés). Selon le Dr De Munter, il s’agit d’«une ‘affection’ à la description vague et variable, qui ne constitue pas une entité homogène claire: il est donc impossible de procéder à des études scientifiques ou d’instaurer un traitement, tandis que les manifestations qui lui sont attribuées ne peuvent pas être clairement mises en corrélation avec une infection/réplication de Borrelia burgdorferi».
«Les hypothèses relatives à la maladie de Lyme chronique ne sont pas étayées scientifiquement, poursuit le Dr De Munter lors de son plaidoyer. Aucune preuve épidémiologique ne permet de relier l’exposition à Borrelia ou la présence d’un érythème migrant à des plaintes aspécifiques (2), comme une fatigue chronique, un tableau évoquant la fibromyalgie, un syndrome de douleur chronique, ou encore à des affections spécifiques comme la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose en plaques, l’autisme et la maladie d’Alzheimer (3) (il n’y a aucune correspondance géographique, aucune séropositivité excessive à Borrelia, aucune incidence et aucune corrélation).»

Il n’y a également aucune preuve en faveur de la persistance de Borrelia burgdoferi viables après un traitement antibiotique court et adéquat (4). Il y a tout aussi peu de preuves scientifiques en faveur de modes de transmission alternatifs, comme une transmission verticale (mère-enfant) (6) ou sexuelle (7) chez l’être humain. Selon une étude menée par les Centers for Disease Control américains, il semble qu’il n’existe également aucun impact sur la survie: la maladie de Lyme est une cause de décès extrêmement rare (8). On peut donc être relativement rassurant face à un patient qui se présenterait avec une morsure de tiques ou une tique. Néanmoins, il ne faut pas non plus négliger la lésion et ses suites et on peut aussi recommander une consultation médicale.

Dr Martin Cordemans

Source: Pharma-Sphère

* D’après une conférence intitulée «Lyme, l’incontournable» donnée par le Dr Paul
De Munter, à l’occasion des Journées médicales d’Anvers.

Références
1. Borgermans L. Int J Family Med 2014.
2. Markowicz. Clin Microbiol Infect 2015; Grabe HJ. Nord J Psychiatry 2008.
3. O’Day DH. J Alzheimers Dis 2014.
4. Lantos PM. Clin Infect Dis 2014.
5. Klempner MS. NEJM 2001; Krupp LB. Neurology 2003; Oksi J. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2007; Berende A. NEJM 2016.
6. Strobino BA. Am J ObstetGynecol 1993; Williams CL. Paediatr Perinat Epidemiol 1995;
Strobino B. Am J Obstet Gynecol 1999.
7. Stricker RB. Expert Rev Anti Infect Ther 2015: ‘sexual transmission of the Lyme spirochete
remains speculative’
8. Kugeler KJ. Clin Infect Dis 2011.